该如何破解大病保险发展中的难题

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自2015年大病保险在中国全面实施以来，运行平稳，成效显著，因病返贫和因病致贫现象得到缓解。但是，大病保险发展中仍存在一些问题和困难，亟待我们解决。

统筹层次低是大病保险发展面临的主要问题之一。目前，商业保险机构承担的重大疾病保险项目有605个，覆盖9.2亿人。在605个项目中，13个是省级统筹项目，占2.1%。省级统筹以全省城乡居民为保险对象，政府作为被保险人为全省城乡居民购买大病保险项目。有324个市级项目和268个县级项目。从总体规划项目来看，总体规划水平相对较低。例如，县级总体规划不如地级总体规划，地级总体规划不如省级总体规划。目前，超过三分之一是县级统筹，这是制约大病保险发展的关键。

虽然大病保险是一项惠及10多亿人的优惠制度，但其政策设计仍存在一些缺陷。主要表现在一些地方在进行大病保险时，免赔额定得太低，而封顶线却很高。在605个重大疾病保险项目中，近一半的重大疾病保险项目没有封顶线，许多地方没有最高的保险覆盖率，这实际上不符合重大疾病保险管理的规律。这一问题阻碍了大病保险的可持续发展，使大病保险政策与人们的需求、经济社会发展和基本医疗保险基金水平不相适应。

医疗行为控制不足是目前大病保险面临的另一个问题。主要原因是存在一些不合理的医疗费用，还存在许多过度治疗和过度检查的问题。造成这个问题的原因是信息化程度不高。例如，保险公司的信息系统与政府的基本医疗保险信息系统和医院的信息系统连接不当，保险公司第三方的监管能力有待提高。

此外，商业保险机构成本控制的能力和水平还不够高。有效的费用控制不仅是提高大病保险管理效率的重点，也是国家鼓励商业保险机构购买服务的初衷。然而，就目前情况而言，许多地方商业保险机构不能有效遏制过度医疗，不能及时、全面地监控医疗行为，其专业优势不能得到充分发挥。主要原因是缺乏医疗保险部门的支持和医疗机构的抵制。许多地方商业保险机构在处理业务相关数据时无法与医疗保险部门和医疗机构共享信息，因此无法有效监管医疗行为。同时，一些商业保险机构没有建立起适合承担大病保险的专业医疗管理队伍，信息系统建设滞后。

大病风险分担机制不完善。从目前各地的实际运作情况来看，很多地方主要或全部由商业保险机构承担，有些地方甚至将大病保险基金的风险转移给商业机构，这使得很多商业保险机构难以实现“保本微利”，处于亏损状态。有些地方规定，基本医疗保险基金和商业保险机构应承担大病保险基金不足部分的50%。硬性规定商业保险机构承担主要责任是不合理的。因此，商业保险机构的责任不一致，处于弱势地位。

针对以上大病保险发展中遇到的问题，笔者提出了一些建议。

首先，要建立完善的大病保险筹资机制。针对许多地方基本医疗保险基金入不敷出的情况，可以提高大病保险基金筹集的能力和水平，适度增加参保人员的基本医疗保险缴费额或财政补贴，以扩大大病保险基金的规模，保证基金的可持续运行。对于经济落后地区，上级政府可以给予财政支持。可以允许和鼓励地方政府在年度医疗保险基金筹集中设立单一的大病保险支付项目，这不仅可以提高大病保险的筹资水平，也有助于增强参保人的支付意识，更有利于刺激高收入居民参与商业保险。在条件允许的情况下，可以考虑设立大病保险风险调节基金，对盈余和不足进行调节。

其次，要合理确定大病保险的支付标准和范围。要合理确定符合医疗费用的具体范围，将治疗严重疾病(包括某些特殊疾病)所需的设备和药品纳入报销范围，切实降低参保人员个人医疗费用的实际比例。还必须根据筹资能力和资金规模确定支付比例，不得随意提高。目前，很多地方的大病保险筹资标准、缴费比例和缴费标准都是由省政府制定的，而缴费主要由县级医疗保险基金承担，造成了“省市订餐、县级缴费”的局面。因此，各省(区、市)在统一保障水平时，应考虑本地区不同地区大病保险基金的不同规模，量力而行。此外，鼓励和允许地方政府探索和实施医疗费用和疾病相结合的标准，以确定严重疾病，充分发挥两个标准的优势，同时增加困难群体的倾向。此外，起付标准可以降低，规定个人负担达到一定数额后，其余部分由大病保险基金和医疗救助承担。

第三，规范和完善大病保险招标机制。一方面，要遵循责任共担的原则，规范大病保险招标合同，消除霸王条款，坚决避免地方政府利用强势地位损害商业保险机构合法权益的行为。同时，我们应该把服务质量放在首位，而不是简单地以最低的价格中标，从而避免恶性的价格竞争。另一方面，要建立科学合理的大病保险损失责任分担机制。因商业保险机构管理服务不到位造成损失的，商业保险机构应当承担损失赔偿。因城乡居民基本医疗保险政策调整等政策原因造成的基金损失，应主要或全部由基本医疗保险基金承担。对于保险资金损失，但经医疗保险部门认定商业保险机构有效履行职责的，其损失资金由财政补贴代替商业保险机构承担。

最后，推进医疗保险信息化建设。很明显，政府应率先制定计划，大力推进医疗机构、商业保险机构和医疗保险部门之间的信息联网和数据交换，便于商业保险机构实时监控医疗行为，便于医疗保险部门加强对商业保险机构的监管，以控制和检查大病保险资金和服务。同时，要推进民政、卫生计生、人力资源和社会保障等部门之间的信息联网，为低收入群体大病保险缴费和大病保险与医疗救助的衔接提供信息支持。

来源：成都新闻网