医保支付标准出台在即 药价过高将不予报销

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高于此标准，医疗保险不予报销，这是医疗保险控制费用的手段之一；然而，各种药品的商品名将不再影响销售价格。然而，也存在与现有政策的冲突。

经过一年多的拖延，国家“医疗保险支付标准”政策再次启动。11月底，悬而未决的医疗保险支付标准结束征求意见，文件即将发布。这项政策将影响几乎每个人。医疗保险支付标准称为基本医疗保险药品支付标准，是指医疗保险基金支付医疗保险目录中药品费用的标准，即医院药品采购价格低于医疗保险支付标准的部分奖励给医院，高于医疗保险支付标准的部分由医院全额承担。此外，药品定价是基于通用名称，即药品的主要成分，而不是众多的商品名。

该标准最初计划于去年9月发布。最近，据报道，该标准预计将于今年12月底定稿。

"支付标准将与医疗保险目录一起出台."中国医药(600056，BUY)企业管理协会会长于明德对《21世纪经济报道》记者表示:“国家制定规则，省政府制定具体政策，统筹地区支付方式。”届时，各地将按照药品的通用名称制定，同一种药品在不同的地方可能会有不同的支付标准。”

医疗保险缴费标准是控制医疗保险费用的手段之一。许多业内人士告诉《21世纪经济报道》，这意味着医疗保险支付将逐步从被动支付转向主动支付，最终实现医疗保险基金的有效使用。然而，也存在与其他政策的冲突，如药品的零差率。

巨大的影响

“以前的招标政策可能会引起对价格的过度关注。医疗保险标准出台后，每个人都会更加关注药物的有效成分和疗效。”海虹控股(000503，BUY)集团副总裁上官永强说。

根据《征求意见稿》的表述，对于通过药品质量一致性评价或质量差异较小的药品，原则上按照通用名称制定支付标准。

其中，相同通用名称(相同剂型和规格)的药品按最小计量单位统一支付标准；通过选择有代表性的品种，计算价格差异，逐步确定相同通用名(不同剂型和规格)的药品；对没有按通用名称标准的品种，应根据不同企业生产的药品制定支付标准，原则上不得超过同一通用名称下通过质量一致性评价的药品的支付标准。对于基本医疗保险目录中的专利和专用药品，支付标准由双方协商确定。

这意味着各种药品的商品名将不再影响销售价格。

记者了解到，国外大部分国家都是按照通用名称制定医疗保险的支付标准。相同通用名的不同品牌药品可能有不同的价格，但医疗保险基金只支付低于标准的部分，药品价格高于医疗保险支付标准的部分需要由医院支付。由于医疗保险支付标准允许定点医疗机构获得差别收入，医疗机构将积极降低药品价格。

但是，我国对药品一致性的评价还处于起步阶段，这将影响到支付标准的制定。

于明德告诉《21世纪经济报道》记者:“目前，存在一致性和不一致性的问题。引入一致性评估可能需要两到三年时间。目前还没有基本药物的一致性评价。”

许多企业在中国生产相同的仿制药是很常见的。据国家食品药品监督管理局统计，我国药品批准文号总数高达18.9万，其中95%以上为仿制药。目前，有近7000家制药公司，其中仿制药公司占90%以上。这些企业通常在研发能力、流程、设备等方面有很大差异。，导致具有相同通用名的药物的质量和功效不同。

这可能导致反向淘汰。

“如果他们都以普通名称的最低价格支付，高质量的仿制药将被杀死。东兴证券(601198，BUY)首席分析师张金洋表示:“如果按照优质仿制药的通用名称定价，那么劣质仿制药将会很受欢迎。”“如果仿制药能够通过一致性评估，那么支付端将无法保证原药品的支付水平。”

于明德进一步担心:“通过一致性评估的药品将优先购买，不合格的医院将不予购买，这将导致一段时间内的加速。”

在落地方面，支付标准的具体实施方案由各省市制定。或者在不同的地方形成不同的价格现象。

高特佳投资(Gaotejia Investment)研究员唐媛媛表示:“各省主要是指全国各省最新一次省级招标的最低投标价，或者是指该省最近一次招标的最低投标价以及近年来的平均投标价下降幅度。非常具体。”

目前，中国试点省市包括安徽、重庆、浙江、福建等省市。记者注意到，不同省市的支付标准和结算方式不同。例如，安徽省根据全国最低价格调整医疗保险的支付标准，而浙江省以新一轮基本药物和前一年其他各类药品的投标价格作为医疗保险药品的支付标准。

于明德说:“所有地方都有权进行自我调整，因为大多数地方都是由省辖市协调的。”“不同地方的支付标准会有差异，但差异应该不会很大。支付标准以市场价格为基础，接近产品的实际价格。但是，有些产品可能会根据不同地方的不同用药习惯进行调整。”

控制费用的手段之一

引入医疗保险支付标准的原因是为了控制医疗保险费。

张金洋告诉《21世纪经济报道》记者:“以前，城镇职工医疗保险、新型农村合作医疗制度和城镇居民医疗保险的每一部分都会有一个递增的医疗保险基金。但现在医疗保险的覆盖面很广，未来医疗保险基金增长的核心动力是每人每年支付更多或财政补贴，两者都是有限的。近年来，许多省市的最终支出数大于最终筹资数，所谓的医疗保险已经见底。”

高媛媛指出:“引入医疗保险支付的意义，应该从整个医疗保险改革体系来看，这需要统筹城乡居民医疗保险、制度设计、调整医疗保险目录等政策配合。”

记者了解到，医疗保险支付改革主要集中在医疗保险基金的有效使用上，包括医疗保险目录的多样性是否必要以及涉及到医疗保险目录的调整；报销比例是否合适，涉及到支付方式的改革；药品招标定价需要医疗保险支付标准。

其中，医疗保险目录的调整涉及药品品种的补充，这与医疗保险支付标准的制定密切相关。

今年7月22日，人力资源和社会保障部表示，将把调整医疗保险目录作为今年的重点工作之一。随后，人力资源和社会保障部先后发布了《2016年全国基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案(征求意见稿)》和调整方案，并将于2016年底前完成医疗保险药品目录调整，发布新版医疗保险目录。预计2017年将修订完善基本医疗保险药品管理办法，逐步建立规范的药品目录动态调整机制。

“明年第一季度，医疗保险目录将正式出台，支付标准延迟的原因之一是，当医疗保险目录调整方案出台时，将有300多个品种可以参与制定支付标准。”张金洋说。

医疗保险的支付方式包括逐项支付、预付总额支付、按病种支付等。不管怎样，前提是逐步建立一个全面控制下的科学评价体系。“最初的医疗保险控制费是人为的，由专家审查并通过文件进行核对。如果有问题，费用会被扣除。这种方法带来了一些问题，如腐败。”上官永强总结说，存在三大问题:恶意套期保值、违规和过度医疗。

2011年和2012年，相继出台了《关于进一步推进基本医疗保险支付方式改革的意见》和《关于开展基本医疗保险支付总量控制的意见》，提出探索人均支付与门诊统筹相结合、疾病支付与住院门诊大病保障相结合，建立和完善基本医疗保险经办机构与医疗机构之间的协商咨询机制和风险分担机制。

据悉，目前我国85%的统筹地区已经实行了总量控制，纳入基本医疗保险定点协议进行管理。70%以上的总体规划区按病种付费，35%的总体规划区按服务单位付费，主要按床位日付费，24%的总体规划区按人头付费。

“医疗保险改革的第二个层次是多层次的保障体系。去年，医疗保险的增长率降至4%至5%。应引入商业保险以弥补医疗保险的不足，基本医疗保险应回归公益和保障基础。”上官永强说道。

然而，一些专家认为，医疗保险支付标准与现行药品零差率政策之间存在冲突。“这项政策(医疗保险支付标准)可能颠覆药品零差率政策。这将使医院感到不知所措。”专家说。

来源：成都新闻网